Quando consideriamo l’assetto posturale o, per dirla con la terminologia scientifica, il Sistema Tonico-Posturale (STP) di un paziente, abbiamo già visto come, per cercare il colpevole di una qualsiasi alterazione dell’assetto, l’esame clinico si soffermerà molto nella valutazione dei recettori che abbiamo preso in considerazione negli articoli precedenti. Ma, oltre ai piedi, che ci mantengono dritti al suolo, agli occhi, che ci posizionano nello spazio, ai denti, la cui occlusione anche determina effetti sulla postura, alla pelle, organo di rivestimento del corpo (è l’organo più grande che abbiamo), sulla quale una cicatrice può causare una perturbazione del sistema, c’è da considerare altri recettori e funzioni che, anche intuitivamente, mai ci verrebbe da ricollegare all’assetto posturale.
Uno di questi è rappresentato dalla lingua e da una delle funzioni alle quali sottende, che è la deglutizione.
La lingua è un organo con una prevalente componente muscolare (il corpo è composto da 17 muscoli) e con un rivestimento particolarmente specializzato: infatti sulla sua superficie ritroviamo le papille gustative, con forma varia e, a seconda del punto della lingua dove sono poste, con la funzione di recepire i diversi gusti (dolce, amaro, salato, etc.).
Il corpo della lingua (Fig. 1) ha una base che parte molto profondamente in gola, e prende rapporti con strutture che troviamo all’interno del collo come faringe e laringe. Il corpo vero e proprio occupa la cavità orale, mentre la punta è libera e, quando l’organo è contratto, può arrivare fino a fuori la bocca.
La lingua è l’unico organo a struttura muscolare del nostro corpo che quando si contrae si allunga.
Fra le sue funzioni annoveriamo la fonazione, la partecipazione alla masticazione (facendo girare il cibo all’interno della cavità orale), il gusto, ma anche una funzione fondamentale, addirittura vitale, per la sopravvivenza di tutto l’organismo, che è la deglutizione.
La deglutizione si pone come una funzione automatica, cioè che avviene senza il controllo volontario da parte del paziente, che prevede l’attivazione, lungo tutto il percorso anatomico, cioè dall’introduzione del cibo in bocca fino all’entrata nello stomaco dopo aver superato la valvola che è posta fra l’esofago e lo stomaco, addirittura di 64 muscoli. Già da questo particolare si capisce come una qualsiasi alterazione di questa funzione può determinare immediatamente delle ripercussioni sia locali che generali.
Ma il discorso non è solo muscolare, ma anche squisitamente neurologico.
All’interno della nostra bocca, e specificamente sotto il palato, subito dietro ai due incisivi centrali superiori, è situato un piccolo rigonfiamento della mucosa, posto al davanti delle rughe palatine.
Questo punto è sede della papilla palatina ed è definito punto spot (Fig. 2).
Precisamente, è proprio in questa zona che la punta della lingua deve appoggiarsi, in una corretta deglutizione, per dare avvio al delicato meccanismo che porterà il cibo (o la saliva) ad oltrepassare l’istmo delle fauci e a proseguire nel percorso che lo porterà fino allo stomaco. Dopo che la punta della lingua, ad inizio deglutizione, avrà preso contatto con lo spot, il corpo linguale si adagia sotto la volta palatina, i denti vengono a contatto in massima intercuspidazione (grazie ad una minima attivazione dei muscoli elevatori della mandibola, cioè i masseteri ed i temporali anteriori), i pilastri palatini posti a guardia dell’istmo delle fauci si aprono, il palato molle e l’ugola si innalzano a protezione delle vie aeree nasali, per evitare che il cibo possa essere spinto verso l’alto, ed il cibo oltrepassa le tonsille ed inizia il percorso che lo porterà fino allo stomaco.
Da questo momento la deglutizione non è più sotto il controllo volontario, ma progredisce con un meccanismo del tutto automatico ed involontario; anzi il bolo progredisce in faringe ed esofago senza che noi ce ne rendiamo neppure conto.
Si diceva delle caratteristiche neurologiche di quest’atto vitale. A livello della papilla, laddove la punta della lingua si appoggia sul punto spot, c’è l’emergenza dal cranio del nervo naso-palatino, ramo della seconda branca del trigemino, che è il più grande nervo cranico e che innerva in pratica tutta la faccia, occhi, naso e bocca. La stimolazione delle terminazioni nervose del n. naso-palatino produce un’attivazione di tutta la via nervosa trigeminale che va direttamente al cervello, nella quale il mediatore chimico è la serotonina, ormone del benessere e della felicità. La serotonina è lo stesso mediatore che si libera quando ripieghiamo sul pezzo di cioccolato nei nostri periodi di tristezza o malumore per affrontare meglio il quotidiano.
In più, a livello della papilla, sono stati ritrovati 5 esterocettori, cioè recettori particolarmente specializzati che analizzano i contatti con l’esterno, la cui presenza così abbondante sotto il palato sembrava incongrua agli studiosi di anatomia. Ora sappiamo perché.
Se deglutiamo male non appoggiando la punta della lingua allo spot, questo meccanismo neurologico non si attiva. E consideriamo che nei pazienti scoliotici (la scoliosi è una patologia idiopatica, cioè al momento attuale non ne è stata individuata la causa) c’è sempre una diminuzione dei livelli di serotonina: in moltissimi pazienti scoliotici c’è la presenza di una deglutizione scorretta.
A questo punto la domanda è: nel bambino che mette il dito in bocca (in genere il pollice che si appoggia, non a caso, proprio allo spot palatino, per vicariare una funzione linguale che non c’è, con la conseguente stimolazione neurologica), tale abitudine deve essere considerata viziata e quindi corretta? Sappiamo tutti che l’abitudine del dito in bocca è dura da lasciare, perché evidentemente il bambino ha BISOGNO del dito sotto al palato; molto meglio sarebbe se affrontassimo tale problematica rieducando la lingua del paziente ad una corretta deglutizione (e quindi alla fisiologica e naturale stimolazione del punto spot).
La deglutizione
La Deglutizione (DG) si definisce come un processo funzionale articolato e complesso che, grazie al coinvolgimento coordinato e sequenziale di numerose strutture nervose e muscolari, permette la progressione ed il trasporto del materiale alimentare dalla bocca verso le vie digestive inferiori.
La DG può assumere indifferentemente i caratteri di atto volontario o involontario. Infatti, viene attivata volontariamente e quindi proseguita con modalità automatica a scopo di alimentazione, mentre riveste carattere di attività involontaria quando provvede alla periodica ingestione di secrezioni nasali e salivari accumulatesi nelle prime vie aereo-digestive, assumendo in tal caso evidente carattere di meccanismo fisiologico di difesa.
E’ stato calcolato che vengono eseguiti circa 1500-2000 atti deglutitori nell’arco di una giornata. Quindi, se un paziente deglutisce male, attiverà male i suoi muscoli e le sue vie nervose per 1500-2000 volte al giorno, con conseguenze locali e generali che si ripercuotono per tutto l’organismo.
E’ stata descritta precedentemente tutta la dinamica di una corretta deglutizione.
Il cibo viene acquisito in bocca, triturato fra le arcate, rimescolato con la saliva, poi viene preparato alla ingestione. Viene portato verso il centro del dorso linguale, la lingua si inarca, la punta si appoggia sul punto spot (Fig. 3), inizia il movimento peristaltico del corpo linguale, che si adagia alla volta palatina e permette lo scivolamento del cibo oltre i pilastri palatini. Da questo momento, la deglutizione diventa automatica, perché il cibo (che ora si chiama bolo) avanza e progredisce nel suo cammino grazie alla contrazione ritmica degli organi cavi a struttura muscolare (faringe ed esofago) che si trova ad attraversare, senza più nessun controllo nervoso da parte nostra. A questo punto, noi non possiamo neppure più bloccare il movimento.
Va detto che nel momento in cui la deglutizione prende inizio, quindi quando il cibo è ancora nella cavità orale, non ci deve essere alcuna contrazione dei muscoli mimici e facciali, ma solo degli elevatori della mandibola, cioè massetere e temporale anteriore.
Facciamo una considerazione. Nel momento in cui la bocca si trova a preparare il cibo per l’ingestione, i denti si chiudono in massima intercuspidazione per poter permettere la deglutizione. E’ questo l’unico momento in cui i denti delle nostre arcate vengono effettivamente a contatto; per il resto i denti non si toccano mai, né durante la masticazione (c’è il cibo interposto) né durante il resto della giornata, quando i denti sono normalmente separati fra loro e mai in posizione di chiusura. Per cui, se c’è un problema di occlusione, per un precontatto dentario, un dente mancante, un’estrusione, una malocclusione, etc., è proprio adesso che il problema viene fuori.
Ma si rimanda all’articolo su occlusione ed ATM già pubblicato precedentemente per capire bene la dinamica legata ai problemi occlusali.
Passiamo alla deglutizione scorretta. Per molti anni è stata definita atipica, ma è più corretto definirla come deglutizione con spinta linguale anteriore, in quanto la punta della lingua non si posiziona più allo spot, ma spinge anteriormente contro i denti anteriori. E’ la situazione che tipicamente ritroviamo in un morso aperto anteriore (malocclusione nella quale i denti anteriormente presentano uno spazio aperto fra loro) (Fig. 4 e 5). Quello in figura è il caso più disperato, in cui ritroviamo l’insieme di malocclusione (morso aperto) e deglutizione scorretta, con notevole spinta linguale nella beanza per poter avere il sigillo anteriore e poter mandare il cibo o la saliva giù.
Ma, clinicamente, il quadro si può presentare anche in modo più subdolo, senza essere accompagnato da una malocclusione così evidente. In genere dobbiamo sempre sospettare la presenza di una deglutizione scorretta quando, visitando un paziente, notiamo la presenza di spazio fra i denti, di tartaro sulla superficie esterna dei denti inferiori, di una postura bassa della lingua (che si nota facendolo anche solo parlare), dello stampo dei denti sui margini laterali della lingua, etc. Il paziente con deglutizione scorretta è costretto a cacciare spesso la lingua fuori dalla bocca per riposarla; dal momento che la sua funzione è alterata, solo cacciandola fuori trova un po’ di rilassamento. Potremo fare quindi subito diagnosi di deglutizione scorretta ad un nostro interlocutore che, mentre parla o muove la bocca, caccia spesso la lingua per umettarla e per riposarla.
La deglutizione con spinta linguale anteriore può essere più o meno grave a seconda anche della forza che la lingua riesce ad esercitare sui denti. Nei casi più gravi, la spinta della lingua si può avere non solo nei settori anteriori, ma anche posteriormente, con la comparsa di un morso aperto più o meno totale.
In genere, quando il movimento è scorretto, capita che i denti non arrivano in massima intercuspidazione, e il paziente è costretto a vicariare la normale funzione con la contrazione di gruppi muscolari non preposti a questo compito, come i m. mentali, l’orbicolare delle labbra, il buccinatore. In alcuni casi si osserva un movimento inconsueto di tutta la testa che viene spinta in avanti, con una movenza tipica che viene definita, con una terminologia mutuata dal francese, “del gallinaccio”.
Secondo vecchie statistiche, il 30-35% della popolazione è affetta da deglutizione con spinta linguale anteriore. Insieme al Dr. Sarchioto, abbiamo condotto una ricerca per l’Università di Pisa su un campione anche abbastanza numeroso di ragazzi fra gli 8 ed i 12 anni, ed il dato che ne è venuto fuori è stato molto sorprendente per gli stessi operatori e per tutti gli addetti ai lavori che ne sono venuti a conoscenza: addirittura il 63% dei ragazzi presentava deglutizione scorretta!
Potremmo quasi dire che la patologia è diventata normalità e viceversa.
Le cause di una scorretta deglutizione sono da ricercare purtroppo nelle abitudini errate della primissima infanzia. Anzitutto l’allattamento. E’ sempre più in voga l’abitudine di non allattare più i bambini al seno o di allattarli per poco tempo, perché i nostri costumi sono gradualmente cambiati. Oggi la donna, anche dopo il parto, che un tempo era un momento cruciale e vitale della sua esistenza, spesso ha poco tempo da dedicare al bambino ed è costretta a delegare. Sta sempre più prevalendo quindi l’allattamento artificiale, veloce e poco impegnativo, ma che non permette il buono sviluppo della bocca del neonato e l’automatizzazione di una corretta deglutizione.
Il ricorso poi ad abitudini viziate come il ciucciotto, il biberon mantenuto per anni (sempre per risparmiare tempo), l’eventuale presenza del dito in bocca, una dieta troppo morbida (pappine per lungo tempo, merendine, cibi preconfezionati, una dieta povera di frutta fresca e verdure crude) fa il resto. La bocca viene stimolata in modo non adeguato, si sviluppano malocclusioni, e la lingua engramma una schema motorio scorretto nell’atto della deglutizione.
Gli effetti derivanti da una deglutizione scorretta sono locali e generali.
La lingua ha una caratteristica peculiare. E’ un conformatore d’organo. Ciò significa che se funziona bene determina un normale sviluppo delle strutture a lei correlate, ma se funziona male, tali strutture non si sviluppano e quindi non funzionano bene. Per cui, le prime strutture a subire le conseguenze di un cattivo funzionamento linguale saranno le arcate dentarie, che in genere tenderanno a svilupparsi di meno in senso trasversale, manifestando nel tempo problemi di occlusione come per esempio il morso crociato, mono o bilaterale. E abbiamo già visto come molto spesso si associa un morso aperto anteriore di gravità variabile.
Il bimbo con deglutizione scorretta tenderà più facilmente ad avere riniti, rinofaringiti, otiti (per la differente pressione che la deglutizione determina sulla tromba di Eustachio).
I muscoli della lingua sono collegati a quelli della catena muscolare anteriore; per questo motivo gli effetti si ripercuotono sull’assetto della testa, che in genere al filo a piombo si mostra proiettata in avanti, sulla postura in toto, perché il paziente si mostra globalmente più anteriorizzato (Fig. 6), fino a determinare variazioni anche sull’appoggio plantare.
La deglutizione scorretta può influenzare l’occhio nella sua capacità visiva, a causa delle alterazioni cervicali (il nervo ciliare ha origine a livello cervicale e determina la messa a fuoco del cristallino); ma anche la muscolatura estrinseca dell’occhio può risentire del cattivo funzionamento linguale, per il continuo scambio di informazioni che le vie nervose di questi due recettori effettuano lungo il loro percorso.
In quest’ultimo periodo, infine, l’attenzione degli specialisti si sta spostando verso patologie gravi ed invalidanti. Ora si stanno scoprendo le strade attraverso le quali il trigemino riesce a rinormalizzare una funzione generale prima perduta e una ricerca multicentrica, condotta presso vari Istituti di Riabilitazione Universitari, sta prendendo in considerazione la rifunzionalizzazione linguale come il mediatore del recupero generale dell’organismo. Queste applicazioni terapeutiche possono sicuramente tornare utili anche in malattie generali invalidanti, come quelle degenerative del Sistema Nervoso, nelle quali si mette sempre più in evidenza come la normale attività di tutto il territorio di competenza del trigemino rappresenta una protezione nell’evoluzione di queste patologie, visto che a livello neurologico le parti del corpo innervate dal trigemino sono quelle a maggiore rappresentazione corticale rispetto al resto del corpo.
La terapia di una deglutizione scorretta deve essere attentamente valutata e seguita dal clinico nel corso del tempo. Bisogna decidere e stabilire bene i tempi di intervento. Lo gnatologo deciderà quando cominciare con un trattamento di rieducazione miofunzionale, nel quale l’obiettivo sarà quello di far rendere conto al paziente della propria patologia, di imparare a deglutire correttamente, ed infine di automatizzare il movimento corretto. Questo lavoro, da fare con una terapista esperta, richiede tempo, pazienza e tanta collaborazione per poter arrivare ad un risultato positivo.
Contemporaneamente, si deciderà se e quando intervenire sulla malocclusione con bite, terapia ortodontica o con altri dispositivi che si riterranno necessari, senza naturalmente perdere di vista la postura in toto del paziente.
Dr. Raffaele Ambrosio
www.centroreset.it
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